花小金井への新規の方のみご予約いただけます。入力していただいたお電話話番号へご連絡いたします。

・予約制になりますので、お急ぎの方やこちらからの連絡が無い場合はお電話でご連絡ください。
・こちらからの連絡は診療時間内となり、当日の返信や予約対応はいたしかねます。ご了承いただきますようお願いいたします。

上石神井と沼袋の新規受付は終了しております。
※現在、通院中または予約済みの方は、電話によるご変更・ご予約をお願いいたします。

以下へ入力して送信してください

    ご予約内容
    予防歯科・健診お子さんのお口育てホワイトニング矯正相談歯周病対策食栄養ケアその他

    お名前 (必須)

    ふりがな (必須)

    性別 (必須)
    男性女性

    年齢 (必須)

    ご利用施設
    新規受付は花小金井のみで、上石神井と沼袋の受付は終了しています。
    花小金井上石神井沼袋

    メールアドレス (必須)

    電話番号 (必須)

    ご相談内容
    ※予約希望日時や折り返し電話でご都合のよい時間帯もご記入ください。

    当院をお知りになったきっかけは (必須)
    紹介(家族)紹介(知人)紹介(他施設)保育園・幼稚園の掲示物保育園・幼稚園で実施されたセミナーに参加してネット検索SNSYouTube看板・建物

    紹介者名/紹介施設名

    お痛みなどお急ぎになりますか?
    はいいいえ

    他医療機関との連携を了承いただけますか?
    はいいいえ